Rabu, 29 Januari 2014

Partograf, Presentasi Letak Janin, Gemeli


Daftar isi
Kata Pengantar ...................................................................................................................  i
Daftar Isi ............................................................................................................................  ii
Bab I Pendahuluan
Latar Belakang Masalah...................................................................................................... 1
Rumusan Masalah................................................................................................................ 1
Tujuan Penulisan.................................................................................................................. 1
Manfaat Penulisan............................................................................................................... 1
Bab II Isi
Partograf.............................................................................................................................. 2
Distosia bahu, Presentasi muka, Letak sungsang................................................................ 9
Gemeli................................................................................................................................. 14
Bab III Penutup
Kesimpulan.......................................................................................................................... 18
Daftar Pustaka ....................................................................................................................  19









BAB i
PENDAHULUAN
1.1  LATAR BELAKANG MASALAH
Pengertian dari patograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala 1 persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama dari penggunaaan patograf adalah untuk mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam. Oleh arena itu lembar patograf sangat penting untuk mencatat semua hasil observasi. ( Buku Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusu Dini Hal : 55 )
Setiap bidan tidak dapat mengelak dari kemungkinan berhadapan dengan komplikasi dan penyimpangan dari normal yang memerlukan tindakan segera. Komplikasi obstetrik berikut : distosia bahu, presentasi muka, presentasi bokong dan letak sungsang. Bidan mungkin dihadapkan dengan keadaan darurat disetiap area pelayanan. Secara teoritis dan idealnya, semua komplikasi dan penyimpangan dari normal ini harus didiagnosis atau sebelum pelahiran.
Kehamilan multipel merupakan suatu istilah yang digunakan apabila terdapat lebih dari satu janin didalam rongga uterus. Twins menggambarkan dua janin, Tripelets menggambarkan tiga janin dan seterusnya. Insiden kembar dua adalah 40 per 1000 kelahiran pada orang Afrika Barat, 12 per 1000 untuk orang kaukasia dan 6 per 1000 untuk orang Asia. Angka kembar lebih tinggi pada wanita subur dan multipara. Kemajuan terapi pembantu kesuburan meningkatkan insiden kehamilan multipel. ( Buku Manual Persalinan Edisi 3 Hal : 283 )
1.2  RUMUSAN MASALAH
*   Apa saja temuan keadaan normal dan abnormal dari partograf ?
*   Apa pengertian bahu macet, letak muka, dan letak sungsang ?
*   Apa yang dimaksud dengan gemeli ?
1.3  Tujuan penulisan
*   Untuk mengetahui temuan keadaan normal dan abnormal dari partograf
*   Untuk mengetahui pengertian bahu macet, letak muka, dan letak sungsang
*   Untuk mengetahui pengertian dan macam-macam gemeli
1.4  Manfaat penulisan
Dengan adanya makalah ini diharapkan mahasiswa dapat menambah pengetahuan dan wawasan mengenai temuan keadaan normal dan abnormal dari partograf, pengertian bahu macet, letak muka, dan letak sungsang, dan pengertian dari gemeli.
BAB ii
isi
2.1 Temuan keadaan normal dan abnormal dari partograf
Pengertian dari patograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala 1 persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama penggunaaan patograf adalah untuk :
1.    Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan servik melalui pemeriksaan dalam.
2.    Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal, bisa juga mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama.
3.    Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan ; pmeriksaan laboratorium,membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatat secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan bayi baru lahir.
Jika digunakan secara tepat dan konsisten, partograf akan membantu penolong persalinan untuk :
1.    Mencatat kemajuan persalinan.
2.    Mencatat kondisi ibu dan janinnya.
3.    Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran.
4.    Menggunakan informais yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit persalinan.
5.    Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat  keputusan klinik yang sesuai.
Partograf harus digunakan :
Ø Untuk semu ibu dalam fase aktif kala 1 persalian dan merupakan elemen penting dari asuhan persalinan. Partograf harus digunakan untuk semua persalinan, baik normal maupun patologis. Partograf sangat membantu penolong persalinan dalam memantau, mengealuasi dan membuat keputusan klinik, bak perslinan dengan penyulit maupun yang tidak disertai dengan penyulit.
Ø Selama prsalinan dan kelahiran di semua tempat ( rumah, puskesmas, klinik, bidan suwasta, rumah sakit, dll)
Ø Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang meberikan asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya ( specialis opstetri, dokter umum, presiden dan mahasiswa kedokteran ).
( Buku Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusu Dini Hal : 55 )
2.1.1 Pencatatan Selama Fase Laten
Kala 1 persalinan terdiri dari 2 fase , fase laten dan fase aktif yang dipacu pada pembukaan seviks :
1.    Fase laten merupakan pembukaan serviks kurang dari 4 cm
2.    Fase aktif merupakan pembukaan serviks dari 4-10 cm.
2.1.2 Pencatatan Selama Fase Aktif
            Halaman depan partoraf mengintruksikan obserasi dimulai pada fase aktif persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatatan hasil hasil pemeriksaan selama fase aktif persalinan, yaitu :
Informasi tentang ibu :
1.    Nama , umur
2.    Grafida , para, abortus
3.    Nomor catatan medik atau nomor puskesmas
4.    Tanggal dan waktu mulai dirawat ( atau jika dirumah, tanggal dan waktu penolong persalinan mulai merawat ibu ).
5.    Waktu pecahnya selaput ketuban
Kondisi janin :
1.    DJJ
2.    Warna dan adanya air ketuban
3.    Penyusupan ( molase) kepala janin.
( Buku Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusu Dini Hal : 56 )

Kemajuan persalinan :
1.    Pembukaan serviks
2.    Penurunan bagian terbawah atau persentasi janin
3.    Garis waspada dan garis bertindak

Jam dan waktu :
1.    Waktu mulainya fase aktif persalinan
2.    Waktu aktual saat pmeriksaan atau penilaian.
Kontraksi uterus :
1.    Frekuensi dan lamanya
2.    Lama kontraksi (dalam detik)
Obat obatan dan cairan yang diberikan :
1.    Oksitosin
2.    Obat obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan
Kondisi ibu :
1.    Nadi, tekanan darah, dan temperatur tubuh
2.    Urine (volume ,aseton atau protein)
2.1.3 Mencatat Temuan Pada Patograf
A. Informasi tentang ibu
Lengkapi bagian awal ( atas) patograf secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan. Waktu kedatangan ( tertulis sebagai : jam atau pukul pada partograf) dan perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten.  Catat waktu pecahnya selaput ketuban.
B. Kondisi janin
Bagan atas grafik pada partograf adalah untuk pencatatan denyut jantung janin ( DJJ ). Air ketuban dan penyusupan ( kepala janin ).
1.        Denyut jantung janin
Nilai dan catat denyut jantung janin ( DJJ ) setiap 30 menit ( lebih sering jika ada tanda tanda gawat janin). Setiap kotak dibagian atas patograf menunjukkan waktu 30 menit. Skala angka sebelah kolom paling kiri menunjukkan DJJ. Catat DJJ dengan memberi tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukkan DJJ. Kemudian hubungkan titik yang satu dengan titik yang lainnya dengan garis yang bersambung.
Normal            : 120-160 X/menit
Abormal          : <120x/menit atau >160x/menit ( Curigai adanya gawat janin)
( Buku Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusu Dini Hal : 57 )

2.        Warna da adanya air ketuban
Nilai air kondisi ketuban setiap kali melakukan periksa dalam dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Catat semua temuan-temuan dalam kotak yang sesuai dibawah lajur DJJ.
Gunakan lambang-lambang berikut ini :
Normal :
a.    U    : Utuh
b.    J      : Selaput pecah, air ketuban jernih
Abnormal :
a.    M    : Air ketuban bercampur mekonium
b.    D    : Air ketuban bercampur darah
c.    K    : Tidah ada air ketuban/Kering

3.        Penyusupan ( Molase ) Tulang Kepala Janin
Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala janin dapat menyesuaikan diri terhadap bagian keras ( tulang ) panggul ibu. Semakin besar derajat peyusupan atau tumpang tindih antar tulang kepala semakin menunjukan resiko disproporsi kepala-panggul( CPD). Ketidakmampuan untuk berakomodasi atau disproporsi ditunjukkan melalui derajat penyusupan atau tumpang tindih ( molase ) yang berat sehingga tulang kepala yang saling menyusup, sulit untuk dipisahkan. Apabila ada dugaan disproporsi kepala-panggul maka penting untuk tetap memantau kondisi janin serta kemajuan persalinan.
Setiap kali melakukan periksa dalam, nilai penyusupan antar tulang ( molase )kepala janin. Catat temuan yang ada dikotak yang sesuai dibawah lajur air ketuban.
Gunakan lambang-lambang berikut ini :
Normal :
0      : Sutura terpisah
1      : Pertemuan 2 tulang tengkorak yang tepat/bersesuaian
2      : Sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki
Abnormal :
3      : Sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki
( Buku Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusu Dini Hal : 58 )
4.        Pembukaan Serviks
Dengan Menggunakan metode yang dijelaskan di bagian Pemeriksaan Fisik. Nilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam ( lebih sering dilakukan jika ada tanda-tanda penyulit ) Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf setiap temuan dari setiap pemeriksaan. Tanda “X” harus dicantumkandi garis waktu yang sesuai dengan lajur besarnya pembukaan serviks.
Normal :
Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm/jam selama persalinan
a.    Fase aktif berlangsung disebelah kiri garis waspada
b.    Serviks dipenuhi oleh bagian terbawah oleh janin
Abnormal :
Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat
a.    Fase aktif berlangsung disebelah garis waspada

5.        Penurunan Bagian Terbawah Janin
Setiap kali melakukan pemerisaan dalam ( setiap 4 jam ) atau ( lebih sering jika ada tanda-tanda penyulit ). Cantumkan hasil pemeriksaan penurunan kepala ( perlimaan ) yang menunjukkan seberpa jauh bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul. Pada persalinan normal, kemajuan pembukaan serviks selalu diikuti dengan turunnya bagian terbawah janin. Tapi adakalanya penurunan bagian terbawah janin baru terjadi setelah pembukaan serviks mencapai 7 cm.
Normal :
a.    Bagian terbesar kepala sudah masuk panggul dengan adanya kontraksi kepala semakin turun hingga dasar panggul
Abnormal :
a.    Bagian terbesar kepala tidak masuk panggul
b.    Dengan adanya kontraksi kepala tidak mengalami penurunan, kepala mengalami kemajuan yang kurang baik, pada persalinan dapat menyeabkan persalinan lama.
( Buku Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusu Dini Hal : 60 )

6.        Jam dan waktu
Waktu Mulainya Fase Aktif Persalinan
Di bagian bawah partograf ( pembukaan serviks dan penurunan ) tertera kotak-kotak yang diberi angka 1-12. Setiap kotak menyatakan satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan.
Normal :
a.    Fase Aktif tidak boleh > 8 jam
b.    Persalinan tidak berlangsung > 12 jam tanpa kelahiran bayi
Abnormal :
a.    Fase Aktif >8 jam
b.    Persalinan telah berlangsung > 12 jam tanpa kelahiran bayi

7.        Kotraksi Uterus
Dibawah Lajur waktu partograf, terdapat 5 kotak dengan tulisan “ kontraksi per 10 menit “ disebelah luar kolom paling kiri. Setiap kotak menyatakan satu kontraksi. Setiap 30 menit raba dn catat jumlah kontraksi dalam 10 menit dan lamanya kontraksi dalam satuan detik. Nyatakan jumlah kontraksi yang terjadi dalam waktu 10 menit dengan cara menisi kotak kontraksi yang tersedia dan disesuailkan dengan angka yang mencerninkan temuan dari hasil pemeriksaan kontraksi
Normal :
Kontraksi teratur yang progresif dan peningkatan frekuensi dan durasi
Abnormal :
Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten

8.        Nadi
Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan ( lebih sering jika diduga adanya penyulit ) beri tanda titik pada kolom waktu yang sesuai
Normal :
50x/menit – 100x/menit
Abnormal :
Denyut nadi meningkat, mungin ibu dalam keadaan dehidrasi.

9.        Tekanan Darah
Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan ( lebih sering jika diduga adanya penyulit ) beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang sesuai.
Normal :
a.    Sistolik       : 110-140 mmHg
b.    Diastolik     : 60-80 mmHg
Abnormal :
a.    Sistolik       : <110 atau >140 mmHg
b.    Diastolik     : <60 atau >80 mmHg
10.    Suhu Tubuh
Nilai dan catat temperatur tubuh ibu ( lebih sering jika terjadi peningkatan mendadak atau diduga adanya infeksi ) setiap 2 jam dan catat temperatur tubuh dalam kotak yang sesuai.
Normal :
36 – 37,5 C
Abnormal :
>37,5 C ( infeksi )
<36 C ( dehidrasi )

11.    Urine
Ukur dan catat jumlah produksi urin ibu sedikitnya setiap 2 jam ( setiap kali ibu berkemih ). Jika memungkinkan, setiap kali ibu berkemih, lakukan pemeriksaan aseton dan protein dalam urine.
Normal :
300 – 350 cc tidak ada proteinuri dan aseton
Abnormal :
Terdapat proteinuri dan aseton
( Buku Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusu Dini Hal : 61-63 )
















2.2  BAHU MACET, LETAK Muka, letak sungsang
2.2.1 DISTOSIA BAHU
Distosia bahu adalah presentasi sefalik dengan bahu anterior terjepit di atas simfisis pubis bukan masuk ke pelvis minor. Hal ini terjadi ketika bahu berusaha memasuki pelvis minor dengan diameter bisakromial dalam diameter anteroposterior pintu atas panggul bukan pada diameter oblik kiri atau kanan pintu atas panggul yang ruangannya lebih besar, yang merupakan cara untuk masuk ke dalam pelvis selama mekanisme persalinan normal. Diameter oblik yaitu 12,75 cm, lebih panjang daripada diameter antero posterior yang panjangnya 10.6 cm untuk konjugata obstrik pintu atas panggul. Bahu postrior biasa telah turun melewati promotorium sakrum dan masuk kedalam pelvis minor. Sangat jarang terjadi bahu posterior juga macet diatas promotorium sacrum bersama dengan bahu anterior. Oleh karena itu petunjuk penting untuk definisi distosia bahu, dan untuk penyelesaian masalah, adalah lokasi bahu anterior yang terjepit di atas simfisis pubis
Langkah – langkah untuk menangani situasi darurat distosia bahu yaitu :
1.        Tetap tenang
2.        Minta dokter yang bertanggung jawab untuk segera datang
3.        Minta kesiapan upaya resusitasi bayi baru lahir dalam skala lengkap
4.        Minta kesiapan untuk penanganan perdarahan post partum yang terjadi dengan cepat
5.        Jelaskan dengan singkat kepada ibu bahwa ada masalah dengan pelahiran bahu bayinya, bahwa anda dan bayi memerlukan kerja sama ibu, dan bahwa anda akan melakukan hal-hal yang menyakitkan ibu
6.        Atur posisi litotomi maksimal
7.        Periksa posisi bahu. Putar bahu kesalah satu diameter oblik pelvis
8.        Minta orang lain menekan area supra pubis sementara anda memberikan tekanan yang biasa dilakukan kearah bawah dan arah luar pada sisi kepala bayi
9.        Jika bayi belum dilahirkan, istirahat sebentar
10.    Jika distosia persalinan didiagosis sebagai akibat distosia bahu, upaya kembali melahirkan bayi dengan prasat McRoberts dan tekanan supra pubis terarah
11.    Lakukan prasat memutar dalam bentuk spiral, menggunnakan prinsip skrup kayu
12.    Jika bayi masih belum dapat dilahirkan, lahirkan lengan posterior
13.    Upayakan peahiran bayi sekarang dengan kombinasi prasat McRobrts, tekanan supra pubis dan tekanan kearah bawah dan keluar pada sisi kepala bayi
14.    Juka bayi belum dilahirkan, rotasikan badan bayi 180 drajat
15.    Secara tradisional langkah berikut adalah mematahkan klavikula bayi
16.    Untuk praktis lainnya, langkah selnjutnya adalah menggunakan perasat zavanelli untuk memindahkan bagian belakang kepala bayi kedalam vgina dan dilanjutkan dengan kelahiran bayi melalui seksio sesaria.
( Buku Asuhan Kebidanan Edisi 4 Volume 2 )

2.2.2 PELAHIRAN BAYI DENGAN PRESENTASI MUKA
Diagnosis presentsi muka didasrkan hal hal berikut :
1.        Palpasi abdomen ( perasat leopold ke 3 dan ke 4)
2.        Pemeriksan pelvis
Mekanisme persalinan untuk pesentasi muka yaitu :
1.        Ekstensi
2.        Egagement
3.        Penurunan terjadi seluruhnya
4.        Rotasi inernal
5.        Pelahiran kepala
6.        Restitusi
7.        Rotasi eksternal
8.        Pelahiran bahu dan badan
( Buku Asuhan Kebidanan Edisi 4 Volume 2 )

2.2.3 PELAHIRAN BAYI DENGAN PRESENTASI BOKONG
Pelahiran bokong darurat sebaiknya tidak disebabkan tidak ada diagnosis oleh bidan yang merawat wanita selama periode antepartal atau selama persalinan. Pelahiran presentasi bokong yang diperkirakan dan direncanakan oleh bidan harus melibatkan kolaborasi yang dekat dengan dokter dan harus dapat denan cepat menghubungi dokter. Hal ini pening karena ad masalah potensil dalam pelahiran bokong. Kesulitan pelahiran setelah melahirkan kepala dan perlunya tindakan resusitasi yang lebih ekstensif pada byi baru lahir.
MEKANISME PERSALINAN
1.        Penurunan terjadi secara lengkap
2.        Engagement pinggul terjadi pada posisi RSA dengan sakrum berada pada bagian aterior kiri prlvis ibu dan diameter bintro kanterik berad pada diameter oblik kanan pelvis ibu.
3.        Rotasi internal bokong sebesar 45 derajat dari RSA ke RST.
4.        Pelahiran bokong dengan fleksi lateral
5.        (A) Rotasi ekternal bokong sebesar 45 derajat dari RST ke RSA dan (B) engagement bahu dengan diameter bisakrumial  dalam diameter oblik kanan pelvis ibu ( sama dengan engagement bokong ).
6.        Rotasi inernal bahu 45 derajat membwa diameter bisa kromial janin dari diameter oblik kanan ke diameter ateroposterior pelvis ibu.
7.        Kelhiran bahu dengan fleksi lateral
8.        Engagement kepala terjadi dengan suktura sagitalis berada pada diameter tranversal atau oblik kiri pelvis ibu dan oksiput berada disisi kanan pelvis.
9.        Rotasi internal kepala sebesar 45 derajat atau 90 derajat m,embaw suktura sagitalis dari diameter oblik kiri atau tranversal, secara berturut turut, kediameter ateroposterior pelvis ibu dengan oksiput tepat dianterior dan dahi dalam lubang sakrum pada pelvis ibu.
10.    Pelahiran kepala bayi dengan fleksi.

2.2.4 PERSALINAN LETAK SUNGSANG
Perkiraan komposisi letak janin dalam rahim adalah : 96% letak kepala, 2,5-3% letak sugsang, sedangkan sekitar 0,5% letak lintang.
            Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui 3 tahap yaitu :
1.      Persalinan bokong
2.      Persalinan bahu
3.      Persalinan kepala
Masing-masing bagian besar bayi mempunyai dan dapat mengalami kesulitan, terutama kepala, yang akan menentukan morbiditas dan mortalitas bayi letak sungsang pada persalinan.
            Indikasi primer seksio sesarea pada letak sungsang adalah :
Ø Letak sugsang pada primigravida
Ø Letak sungsang prematuritas
Ø Letak sungsang dengan sejarah obsteri yang buruk.
Ø Letak sungsang dengan penyakit diabetus melitus
Ø Letak sungsang dengan perjalanan persalinan :
·      Ketuban pecah dalam pembukaan kecil
·      Pembukaan lambat
·      Disertai prolapsus funikuli
Ø Letak sungsang dengan kemungkinan disproporsi sefalo-pelvik
Ø Letak sungsang dengan janin besar
Ø Letak sungsang dengan hiperekstensi kepala.

Persalinan letak sungsang mempunyai prognosa yang buruk, dengan terbatasnya waktu dan tidak terdapatnya mekanisme moulase pada susunan tulang dasar kepala janin. Disamping itu morbiditas dan mortalitas pada persalinan letak sungsang dengan prematuritas lebih tinggi. Pada prematuritas perbandingan kepala relatif besar, dengan susunan tulang tengkorak dan persendian tulang leher yang masih lemah, memberikan peluang terjadinya pendarahan intrakranial yang lebih besar dan kerusakan pada pusat vital.

MEKANISME PERSALINAN LETAK SUNGSANG
Persalinan letak sungsang mempunyai mekanisme tersendiri karena yang melalui jalan lahir berturut-turut adalah : bokong, bahu, dan kepala janin.
Mekanisme persalinannya dapat disampaikan  sebagai berikut :
1.    Persalinan bokong.
ΓΌ Bokong masuk ke pintu ats panggul dalam posisi melintang atau miring.
ΓΌ Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, teerjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
ΓΌ Penurunan bokong dengan trokanter belakang yang berlanjut, sehingga distansia bintrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
ΓΌ Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.
ΓΌ Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
ΓΌ Terjadi putaran paksi luar, yang menempatkan punggung bayi kearah perut ibu.
ΓΌ Penurunan bokong berkelanjutan, sampai kedua tungkai bawah lahir.
2.    Persalinan  bahu
ΓΌ Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring
ΓΌ Bahu belakang masuk dan  turun sampai mencapai dasar panggul
ΓΌ Terjadi putaran paksi dalam, yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis, dan bertindak sebagai hipomoklion.
ΓΌ Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
ΓΌ Penurunan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir.
ΓΌ Kepala janin masuk pintu atas panggul, dengan posisi melintang atau miring.
ΓΌ Bahu melakukan paksi luar
3.    Persalinan kepala janin
ΓΌ Kepal janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi, dengan posisi dagu berada dibagian belakang.
ΓΌ Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis, kemudian terjadi putaran paksi dalam dan menempatkan sub-oksiput sebagai hipomoklin.
ΓΌ Persalinan kepala, berturut-turut lahir : dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya.
ΓΌ Setelah muka lahir, badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir.
( Buku Asuhan Kebidanan Edisi 4 Volume 2 )













2.3  Gemeli ( KEMBAR )
Kehamilan gemeli/multipel merupakan suatu istila yang digunakan apabila terdapat lebih dari satu janin didalam rongga uterus. Twins menggambarkan dua janin, Tripelets menggambarkan tiga janin dan seterusnya. Insiden kembar dua adalah 40 per 1000 kelahiran pada orang Afrika Barat, 12 per 1000 untuk orang kaukasia dan 6 per 1000 untuk orang Asia. Angka kembar lebih tinggi pada wanita subur dan multipara. Kemajuan terapi pembantu kesuburan meningkatkan insiden kehamilan multipel.( Buku Manual Persalinan Edisi 3 Hal:283)
JENIS
1.        KEMBAR MONOZIGOT atau MONOKORIONIK ( Uniovular / Monovular/ Identik)
Kembar seperti ini dihasilkan jika satu ovum membagi ke dalam bentuk dua janin. Kembar ini dapat menjadi dikorionik diamniotik, korionik diamniotik atau monokorionik monoamniotik. Angka kembar dua monozigotik sebanyak 3-5 per 1000 sama bagi semua kelompok etnik. ( jenis kelamin janin selalu sama.) Komplikasi seperti hidromnion , abnormlitas janin ketidaksesuain berat badan janin dan sindrom tranfusi janin lebih cenderung terjadi, karena komplikasi intrapartum dan akibat perinatal yang buruk. Jika salah satu kembar nanti didalam uterus, terdapat 25% resiko nekrotik neurologis dan lesi ginjal serta kematian intrauterus pada janin yang hidup.
2.        KEMBAR DIZIGOT ( Binovular, non-identik)
Pada kembar dizigot dua telur terpisah, biasanya pada siklus menstruasi yang sama, dan dibuahi oleh dua sperma yang berbeda. Jenis kelamin janin sering berbeda. Angka kembar berbeda beda pada kelompok etnik yang berbeda dan dipengaruhi oleh penggunaan obat obatan penyubur untuk menginduksi ovulasi.
3.        JANIN MULTIPEL YANG LAIN
Multipelini sering monovular, biasanya terjadi setelah ovulasi multipel atau kombinasi monovular dan ovulasi multipel.
4.        DIAGNOSIS
Diagnosis sebelum kelahiran penting artinya. Kembar yang tak terdiagnosis memunculkan resiko tambahan terhadap ibu dan kembar kedua.
Lakukan pemindaian ultrasonografi pada semua ibu yang memiliki riwayat kelurga kembar atau jika telah diberikan obat penyubur. Faktor faktor kemungkinan kehamilan kembar berikut harus disadari oleh dokter sendiri.
·      Uterus besar untuk seusianya atau terdapat riwayat hidromnion akut ( memperberat 12% dari kehamilan kembar).
·      Ibu menjelaskan bahwa gerakan janin terasa disemua bagian uterus.
·      Perabaan lebih dari dua kutub janin ( Kepala dan Bokong), kepala kecil pada uterus yang besar atau bagian janin multipel.
·      Deteksi simultan pada denyut jantung janin dengan kecepayan yang berbeda 10 kali per menit atau lebih.
·      Persalinan prematur dengan uterus lebih besar dari pada usia kehamilan. Kembar dua lima kali lebih cenderung melahirkan janin prematur dibandingkan janin tunggal, khususnya sebelum 32 minggu.
Jika kehamilan multipel dicurigai  pastikan dengan pemindaian sonar. Kembar yang tidak terdiagnosis tidak akan terjadi jika dilakukan program pemindaian ultrasonografi atenatal rutin. Korionitas harus dinilai. Penggunaan ultrasonografi untuk pemindaian 100% akurat pada trimester pertama dan 80-90% pada trimester kedua. (Buku Manual Persalinan Edisi 3 Hal:284)

5.        PRESENTASI PADA SAAT PELAHIRAN
Malpresentasi atau malposisi khususnya pada kembar kdua sering terjadi sehngga insiden pelahiran dengan bantuan atau operatif tinggi. Pada 75% kembar pertama dengan presentasi verteks, tetapi presentasi abnormal terjadi lebih dari 50% kelahiran kembar.

6.        FREKUENSI KOMBINASI PRESENTASI
·      Varteks/Verteks-45%
·      Verteks/bokong-25%
·      Bokong/verteks-10%
·      Bokong/bokong-9%
·      Verteks/transversa-11%
·      Bokong/tranversa-11%
·      Transversa/transversa-11%
( Buku Manual Persalinan Edisi 3 Hal : 285 )
7.        KOMPLIKASI KEHAMILAN DAN PELAHIRAN KEMBAR
Pre-eklamsia (20%), atonia uterus, anemia dan plasenta besar meningkatkan kemungkinan perdarahan pasca melahirkan. Lakukan pencocokan silang dan siapkn persediaan darah ketika ibu masuk keruang persalinan. Peningkatan angka abnormalitas kongenital (Sebanyak dua kali dan termasuk kelainan jatung, atresia usus,defek tuba neural), keterlambatan pertumbuhan intrauterus (30%) dan persalinan serta pelahiran prematur (10% sebelum 34 minggu, 40%sebelum 37 minggu) turut berperan terhadap mortaltas perinatal yang lebih tinggi 3-5%. Hingga tiga per empat kehinilangan perinatal adalah karena pelahiran sebelum 34 minggu. Dibandingkan dengan kehamilan janin tunggal serebral palpasi 8 kali lebih banyak pada kembar 2 dankembar 47 kali lebih banyak pada kembar 3.
8.        KEMBAR PERTAMA
Kembar pertama memiliki mortalitas perinatal lebih tinggi dari pada kelahiran tunggal  kibat prematuritas,prolap tali pusat,abnormalitas janin dan cedera lahir (2 kali dari angka janin tunggal)
9.        KEMBAR DUA
Dengan adanya malposisi, malpresentasi,interval pelahiran yang lama, kemungkinan terlepasnya plasenta dan kebutuhan untuk pelahiran operative pada kembar dua mengkibatkan skor abgar lebih rendah. Mortalitas neontus, terutama karena trauma kelahiran, dua kali lipat dari pada kembra pertama. Bahaya hipoksia mengakbatkan resiko serebral palsi pada kembar kedua.Pada umumnya angka mortalitas perinatal kembar adalah 4/5 kali lipat dari pada yang tunggal.resiko lahir mati antara 37 dan 42 minggu adalah 6-9 per 1000 kelahiran. Pelahiran pada usia 38 minggu danjurkan.
( Buku Manual Persalinan Edisi 3 Hal : 285-286 )
PELAHIRAN PER VAGINAM ATAU SEKSIO SESARIA
Tingginya insiden prematuritas bersama dengan resiko hipoksia dan kerusakan pada kembar kedua menunjukkan bahwa pelahiran per vaginam hanya aman jika kondisinya ideal. Pengetahuan yang akurat tentang usia gestasi dan berat badan janin adalah penting. Pemeriksaan ultrasonografi memberi peringatan tentang abnormalitas janin. Pelvimetri tegak lateral atau MRI pelvis dianjurkan jika pengkajian pelvi secara klinis menunjukkan penurunan diameter pelvis. Pada umumnya pelahiran pervaginam lebih dipilih untuk presentasi varteks-vartek.

Pelahiran pervaginam dapat dipertimbangkan jika :
·      Tidak ada komplikasi obstetri
·      Pemantauan dapat diandalkan pada denyut jantung kedua janin tercapai
·      Usia destasi 32 minggu atau berat badan janin 1500 gram atau lebih
Sectio caesaria dapat dilakuakn jika :
·      Terdapat komplikasi obstetri atau adanya putih pertumbuhan intra uterus yag bruk, khususnya pada kembar kedua
·      Kembar pertama berada pada presentasi bokong dan atau usia gestasikura kung dari 32 minggu
·      Terdapat presentasi yang abnormal pada kembar pertama
·      Diameter pelvi ibu mengecil
·      Setelah sectio caesaria sebelumnya.
Untuk presentasi bokong pada kembar kedua, apabila telah disetuji oleh ibu setela diberi penjelasan pelahiran per vaginam hanya dianjurkan bila kondisinya memungkinkan dan terdapat dokter obstetri yang berpengalaan. Demikian juga untuk kemar kedua non verteks, versipodalik internal yang diikuti dengan ekstrasi bokong dianjurkan sebagai prosedur utama jika kondisinya memungkinkan. Sectio caesarea elektif merupakan pilihan yang di putuskan dengan kesadaran.
( Buku Manual Persalinan Edisi 3 Hal : 286-288 )
MASALAH KHUSUS
Kembar Siam
Curigai kondisi ini jika kedua janin selalu dalam tingkat penurunan dan presentasi yang sama. Selama persalinan kembar siam dapa memunculkan kegagalan kemajuan persalinan. Pemeriksaan radiologi aau pemindaian ultrasonografi akan membantu penegakan diagnosis. Pelahiran dilakukan dengan menggunakan insisis abdomen garis tengah dan sectio caesarea klasik.
Kembar Kedua Yang Tidak Terdiagnosis
Oksitisik mungkit telah diberikan sebelum diagnisis kehamilan kembar ditegakkan. Janin dalam bahaya karena uterus berkontraksi dan suplay darah plasenta menurun. Lakukan hal-hal berikut :
·      Koreksi letak dan pecahkan ketuban
·      Forsep/ ventause untuk presenttasi forteks atau ekstrasi bokong merupakan cara pelahoran yang paling cepat
·      Jika janin hidup dan terperangkap oleh serviks yang idak berdilatasi lahirkan dengan sectio caesarea
·      Jika janin meninggal, ubah keletak longitudinal dan tunggu pelahiran pervaginam.
Kembar Terkunci
Hal ini terjadi jika kepala kembar pertama yang dilahirkan dengan presenntasi bokong terhambat oleh kepala kembar kedua dalam menuruni pelvis. Jika kepala janin tidak dapat dikeluarkan lahirkan dengan sectio caesarea klasik. Dekapitasi kembar pertama yang meninggal dapat dipertimbangkan. Kondisi ini dapat dihindari jika semua kembar pertama dalam presentasi bokong dilahirkan dengan sectio caesarea elektif
Kembar Tiga Dan Multipel yang lebih banyak
Peningkatan resiko prematuritas janin, hopiksia dan trauma dengan pelahiran manipulatif mendukung penggunaaan sectio caesarea untuk semua pelahiran. Plasenta menutupi sebagian besar uterus, sehingga kerusakan plasenta selama insisi uterus cenderung terjadi akibat kehilangan darah janin.siapkan darah O negatif untuk mengantisipasi perlunya transfusi janin.dibandingkan dengan kehamilan tunggalangka morbiditas dan mortalitas perinatal, berat badab lahir rendah, dan cerebral palsi lebih meningkat.
Kematian Antepartum Salah Satu Janin Kembar
Kondisi ini dapat terjadi seperti syndrom tranfusi kembar dua-dua. Kembar yang bertahan dapat menderita lesi cerebral dan renal dan beresiko mengalami kematian intra uterus. Berika harapan dan dukungan kepada orang tua untuk mengatasi duka terhadap kehilangan salah satu anak kembarny. Orang tua harus mengetahui komplikasi janin apat muncul sebelum pelahiran.
( Buku Manual Persalinan Edisi 3 Hal : 289 )




Bab iii
penutup
a.  Kesimpulan
Ada bayak mekanisme persalinan. Ada persalinan fisiologis dan pathologis yang dialami setiap wanita. Persalinan pada setiap wanita memiliki banyak perbedaan khususnya pada wanita yang mengalami persalinan bermasalah atau pathologis contohnya letak sungsang, letak muka, letak bokong, dan gemeli. Tetapi setiap masalah persalinan dapat ditangani oleh tenaga kesehatan. Setiap masalah persalinan ada penatalaksanaan sendiri sehingga setiap persalinan dapat ditangani oleh tenaga kesehatan.
b.   KRITIK DAN saran
Semoga makalah ini dapat memberi manfaat bagi pembaca dan apabila ada kekurangan, kami mohon saran dan kritik membangun sehingga dapat kami tingkatkan dikemudian hari. Terima kasih.













Daftar pustaka

Buku Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusu Dini Hal : 55 – 63
Buku Manual Persalinan Edisi 3 Hal : 283 – 289
Buku Asuhan Kebidanan Edisi 4 Volume 2