SOAP PADA Ny. “a” G1P00000 6 JAM POST PARTUM

NAMA   : NAIMATUL HUSNIAH
NIM       : 02.12.035 / 1A

SOAP PADA Ny. “a” G1P00000 6 JAM POST PARTUM
DI BPM NY. Nayra azzahra
Desa jogodayoh jabon mojokerto

Ny. A berumur 28 tahun datang ke BPM Ny. Nayra Azzahra untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 20013. hamil ini adalah kehamilan yang pertama, HPHT : 28 Mei 2012. Ibu mengatakan nyeri dan pedih pada bagian vulva, susah BAK dan BAB selama 6 jam post partum. Dari hasil pemeriksaan

TD                             :   120/80 mmHg
RR                             :   20 x/mnt
Suhu                           :   37⁰C
Pols                            :   82 x/mnt

Keluhan yang dirasakan ibu saat ini. Ibu mengatakan nyeri dan pedih pada bagian vulva, susah BAK dan BAB selama 6 jam post partum.

S = Subjek
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 20013.
Ibu mengatakan nyeri dan pedih pada bagian vulva, susah BAK dan BAB selama 6 jam post partum . Diketahui HPHT : 28 Mei 20012.
O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
Keadaan umum       : Baik
Kesadaran                : Composmentis
Emosi                         : Stabil
TD                               : 120/80 mmHg
N                                 : 80x/ menit
R                                 : 20x/ menit
S                                 : 37,5 c

a.   TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik
b.   Lochea rubra, jumlah dan bau normal
c.   Belum bisa BAK

Pemeriksaan Fisik

1.  Kepala

Distribusi merata, warna hitam, rambut lurus. Tidak ada ketombe,  Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

2.  Muka dan Mata

Muka tidak pucat, pada mata konjungtiva tidak anemi, sclera tidak ikterus, Tidak ada oedema

3.  Mulut dan Gigi

Bibir lembab, warna bibir merah muda, lidah dan mukosa bersih. Gigi tidak ada karies dan tidak berlubang

4.  Leher

Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

5.  Payudara

Bentuk simetris, putting susu menonjol, areola bersih, terdapat hyperpigmentasi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi/dimpling, ada pengeluaran kolostrum

6.  Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi, linea nigra ada, striae tidak ada, kandung kemih penuh, kontraksi baik, TFU 3 jari dibawah pusat

7.  Genetalia

terdapat luka jahitan, luchea rubra

8.  Ekstermitas atas

Kuku bersih, tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada kekauan sandi

9.  Ekstermitas bawah

Kuku bersih, tidak pucat, kemerahan tidak ada, tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada tanda hoffmen

A = Assesment

G₁P₀₀₀₀₀  6 jam post partum

Dasar             : Ibu partus tanggal 21 November 2007, pengeluaran pervagina loceharubra, TFU 3 jari bawah pusat

Masalah         : Gangguan pola eliminasi

Kebutuhan    : Makanan berserat, buah-buahan, minum air putih 8 gelas / hari, mobilisasi dini G1P00000 lahir pada 32 minggu umur 28 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian

P = Planning

Ibu post partum dengan gangguan eliminasi

a. Menjelaskan kondisi ibu saat ini bahwa ibu dalam proses involusi

b. Menjelaskan tentang pentingnya makanan bersama

b. Menjelaskan tentang pentingya kecukupan gizi di masa nifas

c. Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi dan cairan pada ibu

d. Evaluasi apakah kebutuhan ibu telah terpenuhi

e. Observasi apakah ibu masih mengalami gangguan pada eliminasi

·       Menganjurkan ibu untuk banyak makan, makanan yang banyak mengandung serat, buah-buahan dan banyak minum air putih minimal 8 gelas sehari

·       Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini agar ibu cepat sehat dan kuat dan mempercepat faal usus dan kandung kemih

·       Memberikan informasi pada ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya

·       Teruskan mobilisasi dini seperti berjalan ringan dan senam nifas

·       Banyak makan-makanan berserat seperti sayur-sayuran, buah-buahan seperti pepaya, jeruk juga perbanyak minum air putih minimal 8 gelas per hari

·       Anjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene

NAMA   : ANITA DELLA AVIYANTY PUTRI
NIM       : 02.12.004 / 1A

SOAP PADA Ny. “R” G5P3A2 ANTENATAL CARE
DI BPM NY. DERA TRIANNA PUTRI
KAJARHARJO KALIBARU BANYUWANGI

IDENTITAS KLIEN
NAMA                                    : NY. R
UMUR                                    : 31 tahun
SUKU BANGSA       : Sunda
AGAMA                      : Islam
PENDIDIKAN           : SMA
PEKERJAAN            : Ibu Rumah Tangga
ALAMAT                    : Jl. Cipinang


ANAMNESA TANGGAL 3 AGUSTUS 2013

S : Subjek
• Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang kelima dan pernah keguguran satu kali
• Ibu mengatakan haid terakhirnya tanggal 1 januari 2013, lamanya 5 hari, banyaknya 3X ganti pembalut / hari, konsistensi cair dan stosel
• Pergerakan janin dirasakan ibu pertamakali pada umur kehamilan 18 minggu.
• Pergerakan janin 12 jam terakhir 10 kali
• Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
• Ibu mengatakan tidak menderita penyakit seperti jantung, DM, hipertensi dan asma.
• Ibu mengatakan makan sehari 3 kali dan tidak ada perubahan seperti sebelum hamil.
• Ibu mengatakan kontrasepsi yang dipergunakan KB suntik.

O : Objektif
• KU : baik, kesadaran composmetis, keadaan emosional stabil.
• TTV= TD : 110/60 mmHg, S: 37,0, N: 60X/menit, RR: 23X/menit
• Muka tidak odem, tidak ada kloasma gravidarum dan tidak pucat.
• Kelopak mata tidak oedem, conjungtiva tidak tidak pucat, sklera tidak ikterik.
• Posisi tulang belakang lordosis.
• Abdomen
Leopold I        : Difundus uteri terasa bulat, keras, melenting (kepala)

Leopold II       : Kanan          : panjang keras seperti papan (punggung)

Kiri                : terasa bagian ektremitas

Leopold III      : Bagian terendah janin teraba bulat lunak tidak melenting (bokong)

• Auskultasi : DJJ (+)
• Punctum maksimum : terdengar disalah satu tempat sebelah kanan atas pusat ibu
• Kaki tidak oedem, kekuatan sendi (+), karies (+), reflek pathela (+).
• Pemeriksaan penunjang :
Lab = Hb: 11,
Urin: protein: (-)
Reduksi:(-)

A : Asessment
• Diagnose ibu: ibu umur 33 tahun G 5 P3 A1, hamil 28 minggu
• Dasar: -ibu mengatakan ini kehamilan yang kelima dan pernah keguguran
• -hpht tanggal 1 januari 2013, tfu 25 cm
• Diagnose janin: - janin hidup intrauterine, presentasi bokong
-DJJ (+)
-pemeriksaan Leopold

P : Planning
• Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayi dalam keadaan baik.
• Memberitahukan tanda-tanda bahaya kehamilan seperti sakit kepala yang hebat, nyeri perut hebat, gerakan janin berkurang dan oedem.
• Menganjurkan ibu untuk makan makanan giji seimbang dan banyak serat seperti sayur dan buah –buahan dan tinggi proein seperti telur daging dan ikan.
• Menganjurkan ibu personal hygiene seperti mengganti celana dalam bila lembab atau basah dan mandi 3 kali sehari.
• Menganjurkan ibu oral hygiene seperti menggosok gigi sebelum tidur dan sesudah makan
• Mengajarkan ibu perawatan payudara seperti sering membersihkan putting susu.
• Menganjurkan ibu untuk minum suplemen Fe dan Ca.
• Menganjurkan ibu untuk sujud agar kepala janin turun ke bawah.
• Menganjurkan ibu untuk jadwal kunjungan ulang 1 bulan kemudian atau bila ada keluhan atau komplikasi.
• Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.